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杨秀敏:51岁灰指甲患者的病例分析

来源:杨秀敏

李先生,今年51岁,年轻时因与朋友共穿拖鞋传染上足癣-俗称脚气,因为症状不明显,没有正规治疗。近几年发现双脚多数趾甲变黄,变厚,变脆,自己感觉得了“灰趾甲”,但是因为没有明显的不适感未予重视,也没有进行治疗。一年前单位体检时发现血糖升高,去医院诊断糖尿病给药治疗,并嘱咐控制饮食,增加运动量。但李先生在企业工作,平时工作较忙,应酬也很多,既没有按时吃药,也没有控制饮食。两个月前不小心右脚大拇趾甲被挤压,但因为灰趾甲所导致的甲变空,变脆,甲板下部严重受伤,去医院看病诊断“右足拇趾外伤,甲癣继发感染,糖尿病足”,在门诊输液两周治疗仍未好转,故住院进行治疗,住院后抗细菌和真菌感染并控制血糖治疗近1个月,病情缓解才出院。出院时主治医生嘱咐李先生一定要重视灰趾甲,此次都是灰趾甲惹的祸,而且糖尿病的病人更要重视灰趾甲。

灰趾甲-学名甲真菌病:是指由真菌所致的甲板感染。致病菌包括皮肤癣菌、酵母菌和某些非皮肤癣菌性霉菌。其中皮肤癣菌所致的感染最为常见,称为甲癣。常见的致病菌为红色毛癣菌。以上介绍的菌都属于真菌。此病一般继发于手足癣-即手气、脚气或者外伤。此病可以累积脚趾甲,也可侵犯手指甲。

甲癣主要有两个类型:甲下型和浅表型。前者病原菌从甲远端或侧缘侵入,甲板增厚变脆,甲下碎屑堆积,可出现甲分离,甲板破坏。后者系真菌从甲表面侵入,形成凹陷的点状损害及不规则的白点,散布于甲的浅部,甲板亦可变形。非皮肤癣菌性甲真菌病甲板可呈黑色或褐色。

甲真菌病的危害性表现在以下几个方面:

1、甲真菌病的危害可表现在具有很高的传染性。 甲真菌病可随着搔抓而把真菌接种到身体其它部位发生新的癣病;甲真菌病还能传染引起家庭内或其他人得灰指甲及其它皮肤癣病。

2、甲真菌病的危害可表现在可诱发其他疾病。 治疗不当,可以引起继发细菌感染,甲沟炎,丹毒等。而且此类疾病容易反复严重影响生活治疗。

3、甲真菌病的危害可表现在产生异常心理障碍。 有甲真菌病的病人,特别是长期治疗无效时,病人常有病魔缠身、无法摆脱之感,常有窘迫和受挫折感。特别是女性朋友,严重影响足部的美观,当某些方面,如工作、婚姻、生活、社交等方面因灰指甲而受到影响而失败时,对患者心理上的打击比正常人更大,往往因此产生自卑。

我们一般根据甲损害的典型临床症状,结合真菌镜检和培养的检查结果可以诊断。并非所有的色黄增厚变形的甲都是甲真菌病,有时外伤导致甲母受损可以引起指甲变形,有时一些特殊疾病也可以引起甲改变,如银屑病-俗称牛皮癣、扁平苔癣、湿疹等,但是这些并非是真菌感染引起的灰趾甲,所以发现甲异常时一定要去正规医院进行检查并予以诊断治疗,不要自行盲目用药。

目前甲真菌病有多种治疗方法:如系统治疗重中之重在(吃药治疗)、外用药物、化学拔甲等,但多数情况下需要联合治疗。

1、系统治疗:最早用于甲真菌病治疗的系统性口服药物是灰黄霉素,它对趾甲真菌病的治愈率仅为15%~30%,而且只对皮肤癣菌甲感染有效,副反应较大,疗程长。之后口服酮康唑治疗,抗菌谱较广泛,对皮肤癣菌和酵母菌感染均有效,但副反应较大,尤其是肝坏死,偶有死亡报道,目前不再用于系统治疗,只有外用制剂。新型系统性广谱抗真菌药物特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑的出现,大大改变了甲真菌病的治疗前景,治愈率可以达到70%以上,副反应的发生率和严重性显著下降。目前为临床广泛应用,主要用于甲损害严重、广泛、局部用药效果不佳的患者。但以上用药均为处方药,需要在医生的指导下服用。

2、外用药物:感染部位表浅、单个甲感染面积小于30%以及无甲母质受累而只有较轻感染的甲真菌病,可单独应用外用抗真菌药物治疗。由于甲的结构特殊,使得大多数药物难于渗透入甲板,无法发挥其抑菌或杀菌活性,因此需长期用药。外用抗真菌药物更多的是作为甲真菌病系统治疗的辅助用药。外用药物主要有外用抗真菌制剂、防腐剂、消毒剂、角质剥脱剂等,近几年罗美乐搽剂(又叫盐酸阿莫罗芬搽剂),由于它可较好地渗透甲板并在其中弥散,从而根除甲板内及甲板下的真菌,在临床上被广泛应用,并收到较好效果。有些药物腐蚀性较强需要在医生的指导下使用。

3、化学拔甲:外科拔甲复发率高且容易损伤甲母质,目前已不单独应用,化学拔甲是指在甲上外用角质剥脱性药物剥除甲板的过程。此过程需要在医院进行治疗。

4、联合治疗:口服药物通过甲母质、甲床到达甲板,外用药物通过甲板到达甲床。因此临床上存在的一些难于治疗的类型,此时采用联合疗法治疗将是十分必要的,可采用内服疗法合并局部治疗或者化学拔甲等治疗。

那如何预防灰趾甲的发生呢?

加强公共浴池、游泳池的卫生管理,不要共拖鞋、脚盆、毛巾等,鞋袜要保持清洁、干燥则有助于预防灰趾甲的发生。还要及时治疗手足癣、体股癣等灰趾甲的传染源头。避免甲外伤,保持局部良好的动静脉循环和淋巴回流也很重要。还需要重视的是,要及时治疗糖尿病以及其他可导致免疫力低下的疾病。其实得了灰趾甲并不可怕,只要在正规医院检查,在医生的指导下坚持用药,完全可以治愈。

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晋红中,教授、主任医师、博士生导师,北京协和医学院皮肤性病学系主任,北京协和医院皮 ...[详细]

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张书元,北京华医中西医结合皮肤病医院院长,毕业于第四军医大学医疗系。中国皮肤科学科 ...[详细]

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